MODEL DEMANDE DOSSIER MÉDICAL HOSPITALIER

 Non : /////////////           Prénom: ///////

 Adresse : /////////// 

                                                              Département Exploitation

                                                              23, rue de Châteauroux

                                                              BP 21105

                                                              87052 LIMOGES CEDEX 2                                                            

Objet : Recherche de dossier ou de document relatif a mon ascendant 

Monsieur ou Madame Vu la loi n°73-1017 relatif a la compétence des services d'archives publier et a la coopération les administrations pour la collecte, la conservation et communication des archives publiques, modifier par le décret n°2006-1828 du 23 décembre 2006 ,modifier par le décret n°2009-1124 du 17 Septembre 2009. Vu la loi n°79-1040 relatif a la sauvegarde des archives privées présentant du point de vue de l'histoire un intérêt publique, modifier par le décret n°2009-1126 du 17 Septembre 2009. J'ai l'honneur de vous solliciter de bien vouloir me communiquer les documents en votre disposition ,de mon ascendant ,dans le but de faire établir un dossier administratif a noter qu'il était hospitalisé partir du .......jusqu'au ........... 

Sa filiation 

Nom : /////// 

 Prénom ://///////// 

Né le : ///////// //////////////////////////A : //////////////////////. Département : ///////////// 

Nous restons a votre disposition pour tout information complémentaire Nous vous prions de croire Monsieur ,en l'expression mes sentiments les meilleurs .

                                                                                      Signature